2009年型インフルエンザのおもな治療法

2009年5月20日現在

要旨

• 現時点での海外情報によると、リン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）またはザナミビル（商品名：リレンザ）は効果が期待されるが、アマンタジン（商品名：シンメトレル）またはリマンタジンには耐性である。
• 海外情報によると、抗ウイルス薬を使用しなくても治癒している例もあり、軽症の症例が多いものの、一部のハイリスク者(高齢者、基礎疾患のある人、妊婦や乳幼児など、かかると重症化する恐れのある人)では注意が必要である。
• 最適な投与時期・投与量・投与方法は、新型インフルエンザに対する情報が限られた現段階では、季節性インフルエンザでの効果を基に判断せざるを得ない。
• 10代の新型インフルエンザ患者への抗ウイルス薬（リン酸オセルタミビル）の使用については、季節性インフルエンザに対する使用における異常行動との関連で出されていた使用制限は現時点でも継続しているが、医学的な理由により投与せざるを得ない場合は、投与後2日間の患者の健康状態の観察は十分に行う。
• 0歳児や妊娠している女性等への抗ウイルス薬の使用に関しては、以下の内容を考慮の上、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に投与する。
• 予防投薬は、現在の国内患者発生をふまえ、抗ウイルス薬の適正使用に努めることが重要であることから、原則として、患者と十分な防御なく濃厚に接触した者で、インフルエンザに罹患した場合に重症化が予想されるハイリスク者を対象とする。
  
  
  治療
  
  　現時点での治療に関する情報は、十分とは言えないが、これまでに海外で報告された症例のほとんどは軽症である[1,2]。治療及び抗インフルエンザウイルス薬（以下、抗ウイルス薬）の投与なしに完全に回復している症例もあるが、一部のハイリスク者(高齢者、基礎疾患のある人、妊婦や乳幼児など、かかると重症化する恐れのある人)では注意が必要である[3]。
  
  　WHO[4]や米国CDC[3]（以下CDC）等からの海外情報に基づくと、新型インフルエンザの治療に利用可能な抗ウイルス薬は、リン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）またはザナミビル（商品名：リレンザ）であり、CDCはその使用を推奨している。一方、アマンタジン（商品名：シンメトレル）とリマンタジン（国内発売されていない）には耐性であると報告されている。
  
  　リン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）またはザナミビル（商品名：リレンザ）の最適な投与時期・投与量・投与方法は、今後、情報が蓄積していく中で、臨機応変に変更していく必要があるが、情報が限られている現在、季節性インフルエンザと同様と考えることが妥当であろう[3]。
  
  　なお、リン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）に関しては、「10歳以上の未成年の患者においては、因果関係は不明であるものの、本剤の服用後に異常行動を発現し、転落等の事故に至った例が報告されている[5,6]。このため、この年代の患者には、合併症、既往歴等からハイリスク患者と判断される場合を除いては、原則として本剤の使用を差し控えること」という表記が薬剤の添付文書上の使用上の注意がなされているが、今般の新型インフルエンザに対して、厚生労働省は新型インフルエンザにおいて、新型インフルエンザのハイリスクの患者等に対して必要と判断して使用する場合、使用上の注意の記載は投与を妨げるものではない（30日の衆院厚生労働委員会での答弁より）との解釈を示しているところである。この解釈は、季節性インフルエンザにおいても同様である。
  
  　新型インフルエンザにおいて、患者の症状の重篤性等を考慮して小児・未成年者にリン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）を投与する場合は、「万が一の事故を防止するための予防的な対応として、本剤による治療が開始された後は、(1)異常行動の発現のおそれがあること、(2)自宅において療養を行う場合、少なくとも2日間、保護者等は小児・未成年者が一人にならないよう配慮することについて患者・家族に対し説明を行うこと。インフルエンザ脳症等によっても、同様の症状が現れるとの報告があるので、上記と同様の説明を行うこと。 」の指導については、継続して行う必要がある。
  
  　リン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）あるいはザナミビル（商品名：リレンザ）を、妊娠している又は妊娠している可能性のある女性に投与する場合には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に投与する[7]。なお、日本産科婦人科学会は、学会のホームページhttp://www.jsog.or.jp/news/html/announce_20090508.htmlに、以下の内容のお知らせを発表している。「妊婦さんはウイルスに感染した場合、基本的に重症化しやすいとされており、今回 の新型インフルエンザについても同様と考えられております。ついては、医師からタミフルやリレンザなどの抗インフルエンザ薬を処方された場合には、服用を推奨いたします。平成21年5月8日　社団法人　日本産科婦人科学会　理事長　 吉村泰典　周産期委員会委員長　斎藤　滋」 
  
  　授乳中の女性に投与する場合には、薬剤添付文書上は、授乳を避けるように指導すると記載されているが、授乳中の女性への投与は禁忌ではない。
  
  　授乳中に新型インフルエンザを発症した女性については、国内患者発生が少数の時点においては、感染症法に基づく入院措置となるが、既に流行が拡大している地域では、重症化例についてのみ入院の対象となっている。?新型インフルエンザによる高熱等で体調が優れない数日間の授乳を人工ミルクで代用可能であれば、代用することにより母親を治療に専念させるあるいは十分な休養をとらせる、?新型インフルエンザ発症中は発症していない人との濃厚接触は避ける。という考え方もある。
  
  　ただし、授乳を避けることによる不利益が母子ともに大きいと考えられる場合は、以下の情報と参考資料を総合的に勘案して、投与することとする。
  
  　動物（ラット）実験では、乳汁中に移行することが証明されていること、現時点において、ヒトにおける検討は少ないが、Wentges-van Holthe Nらは、オセルタミビル75ｍｇを1日2回、5日間投与した産後9ヶ月の女性（児には1日2回授乳）の母乳中のオセルタミビル濃度を検討したところ、最高濃度は38．2ng/mL、乳児の摂取量は最大0.012 mg/kg/日と見積もっており、母乳中の量は母親の体重換算量の0．5％に相当するとしている[8]。（詳細は、Wentges-van Holthe N，van Eijkeren M, van der Laan JW：Oseltamivir and breastfeeding. Int J Infect Dis. 2008;12(4):451を参照のこと）。これらのことを総合的に勘案して、治療上必要であり、授乳を休むことができない場合は、医師の判断に基づき、投与することもあり得る。
  
  　リン酸オセルタミビル（商品名：タミフル）の1歳未満の患児（低出生体重児、新生児、乳児）に対する安全性は確立されていないが、症状・所見から重症化が予想され、保護者へのインフォームド・コンセントが十分に得られた場合においては、医師の判断に基づき、投与することもあり得る。
  
  　ザナミビル（商品名：リレンザ）の小児への投与については、適切に吸入できると判断された場合にのみ投与することとし、1歳未満の患児（低出生体重児、新生児、乳児）または4歳以下の幼児に対する安全性は確立されていないが、症状・所見から重症化が予想され、保護者へのインフォームド・コンセントが十分に得られた場合においては、医師の判断に基づき、投与することもあり得る。
  
  
  予防投薬
  
  
  • 抗ウイルス薬の使用にあたっては、適正使用につとめることが重要であることから、新型インフルエンザにおいては、患者の症状の重篤性等を考慮して、現在の国内患者発生をふまえ、原則として、患者と十分な防御なく濃厚に接触した者で、インフルエンザに罹患した場合に重症化が予想されるハイリスク者を対象とする。
  • なお、濃厚接触者に対しては、経過観察期間を定め、外出自粛、健康観察、症状発生時は電話連絡の後、速やかに医療機関に受診するよう十分に指導を行うことについては、継続して実施する。
  • 投与量・投与期間に関しては、今後、症例の蓄積等により、変更することもあり得るが、現時点では、季節性インフルエンザに準じて、実施することとする。